Утверждено

приказом и.о. Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «8 » 01.  2013 года  №8                                                                                        

Руководство по организации и проведению скрининга

на раннее выявление рака пищевода, рака желудка, рака печени и рака предстательной железы в пилотных регионах

1. Общие положения

1.  Настоящее Руководство по проведению скрининга рака пищевода и желудка, рака печени, рака предстательной железы (далее – Руководство) регламентирует организацию и проведение скрининга рака пищевода и желудка, рака печени и рака предстательной железы в пилотных регионах – Восточно-Казахстанской, Западно-Казахстанской, Кызылординской, Павлодарской областях, городах Астана и Алматы.

2.  Основной целью проведения скрининга рака пищевода, рака желудка, рака печени и рака предстательной железы является раннее выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка, печени, предстательной железы среди лиц целевой группы.

3. Целевой группой являются:

при скрининге рака пищевода и рака желудка – мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58 и 60 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака пищевода и рака желудка;

при скрининге рака печени – мужчины и женщины, находящиеся на диспансерном учете по поводу цирроза печени вирусной и невирусной этиологии, за исключением находящихся на противовирусной терапии и не получивших оценку эффективности противовирусной терапии;

при скрининге рака предстательной железы – мужчины в возрасте 50, 54, 58, 62 и 66 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака предстательной железы.

4. Охват целевой группы скрининговыми исследованиями составляет не менее 70% от числа подлежащих. Данные скрининговые исследования проводятся на добровольной основе.

5. Местные органы государственного управления здравоохранением Восточно-Казахстанской, Западно-Казахстанской, Кызылординской, Павлодарской областей, городов Астана и Алматы (далее – Управление) обеспечивают:

1) формирование целевой группы для указанных скрининговых исследований в срок до 15 января 2013 год;

2) формирование электронной базы данных скрининговых исследований;

3) включение в постоянно действующую рабочую группу по координации, мониторингу и анализу скрининговых исследований ответственных по скринингу рака пищевода, рака желудка, рака печени, рака предстательной железы;

4) предоставление ежеквартальных отчетов в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения (далее – РГП на ПХВ) «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Акционерное общество «Научный центр урологии им.академика Б.У.Джарбусынова»  в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

6. РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» предоставляет в Министерство здравоохранения Республики Казахстан сводный ежеквартальный аналитический отчет по реализации скрининга рака пищевода, рака желудка, рака печени и рака предстательной железы в пилотных регионах к 10 числу месяца, следующего за отчетным периодом.

7. Скрининг рака пищевода и желудка включает в себя:

– эндоскопическое исследование пищевода и желудка (эзофагогастродуоденоскопия), проведение которого является обязательным для всей целевой группы;

  – биопсию патологических участков слизистой пищевода и желудка, которая проводится по показаниям в случае выявления патологических изменений слизистой пищевода и желудка.  

8. Скрининг рака печени включает в себя:

– определение уровня альфа-фетопротеина (далее – АФП) крови методом иммунохимического/иммуноферментного анализа (далее – ИХА/ИФА) 4 раза в год с периодичностью 1 раз в 3 месяца среди пациентов с циррозами печени вирусной этиологии и 2 раза в год с периодичностью 1 раз в 6 месяцев среди пациентов с циррозами печени невирусной этиологии;

– ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) печени, проводимое 4 раза в год с периодичностью 1 раз в 3 месяца среди пациентов с циррозами печени вирусной этиологии и 2 раза в год с периодичностью 1 раз в 6 месяцев среди пациентов с циррозами печени невирусной этиологии.

9. Скрининг рака предстательной железы включает в себя:

– определение общего простат-специфического антигена (далее – ПСА) крови методом ИХА, которое проводится среди всей целевой группы;      

– определение свободного ПСА, [-2]проПСА методом ИХА с расчетом индекса здоровья простаты. Указанные исследования проводятся при общем ПСА от 4 до 10 нг/мл среди лиц возрастной группы 50, 54 и 58 лет;

– уточняющую диагностику (осмотр уролога/онкоуролога, пальцевое ректальное исследование (далее – ПРИ), трансректальное УЗИ (далее – ТРУЗИ), многоточечная пункционная биопсия (из 6-10 точек), гистологическое исследование), которая проводится среди лиц:

с уровнем общего ПСА 10 нг/мл и выше;

в возрасте 50, 54 и 58 лет с уровнем общего ПСА от 4 до 10 нг/мл и индексом здоровья простаты 25 и выше;

в возрасте 62, 66 лет с уровнем общего ПСА от 4 до 10 нг/мл.

10. Для обеспечения достоверности и формирования единой базы данных по  проводимым скрининговым исследованиям,  лабораторные и диагностические исследования в рамках вышеуказанных скринингов необходимо проводить в централизованных лабораториях и диагностических центрах/отделениях.

11. Обучающими базами для повышения квалификации по вопросам эзофагогастродуоденоскопии, лучевой диагностике, онкоурологии являются медицинские организации, имеющие лицензию на проведение постдипломного обучения по указанным специальностям.   

12. Скрининг рака пищевода, рака желудка, рака печени, рака предстательной железы включает этапы: подготовительный, проведение скрининга и заключительный.

3.  Организация проведения скрининга

рака пищевода и рака желудка

13. Подготовительный этап включает в себя:

1) определение Управлением организаций здравоохранения, в которых будет проводиться эндоскопическое исследование пищевода и желудка: консультативно-диагностический центр/отделение (далее – КДЦ/КДО), в которых отделения/кабинеты эндоскопии оснащены видеоэндоскопическим оборудованием. При недостаточной обеспеченности оборудованием, персоналом, пропускной способности КДЦ/КДО возможно включение в данный список онкологического диспансера (далее – ОД);

2) прикрепление Управлением организаций первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) к отделениям эндоскопии КДЦ/КДО, ОД с утверждением плана проведения эндоскопических исследований;

3) информационное сопровождение, приглашение на скрининг, в том числе с использованием адресного приглашения, электронных и печатных средств массовой информации.

При этом средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:

формирует список целевой группы населения, определяет дату и время  обследования для каждого пациента и обеспечивает явку пациентов в отделение эндоскопии КДЦ, ОД в день проведения исследования;

разъясняет необходимость проведения исследования, подготовку пациента к проведению процедуры скрининга;

формирует и согласовывает с врачом отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП врачебной амбулатории, сельской, районной, городской поликлиники график направления на эндоскопическое исследование согласно плана, утвержденного Управлением.

14. Этап проведения скрининга включает:

1) эзофагогастродуоденоскопию,  которая проводится врачом-эндоскопистом, прошедшим обучение по вопросам повышения онконастороженности и  ранней диагностики рака пищевода и рака желудка,. Эзофагогастродуоденоскопия проводится согласно плана проведения эндоскопических исследований, утвержденному  Управлением.

Врач отделения эндоскопии:

вносит результаты (непосредственные после эзофагогастродуоденоскопии и после получения гистологического заключения) в «Бланк эндоскопического исследования пищевода и желудка» согласно приложению 1 к настоящему Руководству;  

осуществляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по безопасному проведению эндоскопических процедур с целью исключения инфицирования Helicobacter pylori лиц, проходящих эндоскопическое исследование. В случае использования одного эндоскопического аппарата интервал между предыдущим и последующим эндоскопическими исследованиями составляет не менее 20 минут с учетом проведения очистки, дезинфекции высокого уровня, промывки и продувки эндоскопа с использованием аппарата автоматической обработки эндоскопического оборудования.

Медсестра отделения эндоскопии:

регистрирует проведение исследования в «Журнале регистрации эндоскопических исследований пищевода и желудка, выполненных в рамке скрининга» с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания;

маркирует, регистрирует и направляет взятый биопсийный материал в патоморфологическую лабораторию ОД, при отсутствии – в  централизованную патоморфологическую лабораторию региона в соответствии с установленными правилами с указанием на сопроводительном бланке отметки «Материал взят в ходе скрининга»;

направляет результаты эндоскопического исследования в организацию ПМСП;

2) гистологическое исследование биоптата слизистой пищевода и желудка, которое производится в патоморфологической лаборатории ОД, при ее отсутствии в ОД – в централизованной патоморфологической лаборатории региона. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией Всемирной организации здравоохранения.

15. Заключительный этап включает в себя дообследование, постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.

При этом:

1) врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП при получении результатов эндоскопического исследования:

ES 1, GS 1 (без патологии) – рекомендует обследованным лицам проведение последующего эндоскопического обследования через 2 года;

ES 2-4, GS 2-4 (наследственные заболевания, аномалии развития, воспалительные заболевания, язва) – направляет пациентов к гастроэнтерологу отделения консультативно-диагностической помощи сельской, районной, городской поликлиники или КДЦ;

ES 5, GS 5 (подслизистое образование пищевода, желудка), ES 9-12, GS 8-11 (эндоскопическая картина злокачественного новообразования без морфологической верификации, морфологически верифицированный рак) – направляет пациентов в ОД, с последующим динамическим наблюдением у районного онколога по месту жительства;

ES 6 (пищевода Баррета), ES 7-8, GS 6-7 (удаленные полиповидные образования пищевода и желудка) – рекомендует пациентам динамическое наблюдение у районного онколога по месту жительства;

направляет результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента участковому врачу/врачу общей практики;

2) результаты эндоскопического скрининга рака пищевода и желудка вносятся в статистическую карту профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента (форма 025-08Доп/у) согласно приложению 2 к настоящему Руководству и передаются в территориальный информационно-аналитический центр ежемесячно в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным;

3) в случае назначения уточняющей диагностики на рак пищевода и рак желудка, форма 025-08Доп/у на пациента, прошедшего скрининговое исследование, считается заполненной и должна быть передана для занесения в электронную базу только после получения результатов всех назначенных исследований из КДЦ/КДО, ОД.

4.  Организация проведения скрининга рака печени

16. Подготовительный этап включает в себя:

1) определение Управлением организаций здравоохранения, в которых централизованно с учетом обеспеченности оборудованием, персоналом, пропускной способности, будут проводиться:

- определение уровня АФП по направлению гепатологического центра/кабинета (лаборатория ИХА/ИФА);

- УЗИ (гепатологический центр/кабинет, КДЦ/КДО);

информирование медицинского персонала организаций ПМСП об алгоритме скрининга рака печени с привлечением районного онколога;

2) информационное сопровождение, приглашение на скрининг, в том числе с использованием адресного приглашения, электронных и печатных средств массовой информации.

При этом врач гепатологического центра (кабинета):

формирует список целевой группы населения и график обследования пациентов;

разъясняет необходимость проведения исследования, подготовку пациента к проведению процедуры скрининга.

17. Этап проведения скрининга включает:

1) забор крови из вены на АФП в пробирку-вакутейнер с активатором свертывания, с гелем для разделения сыворотки, без антикоагулянтов объемом не менее 5,0 мл. Забор крови осуществляется в гепатологическом центре (кабинете).

При организации забора крови на АФП необходимо предусмотреть, что пункт забора крови должен располагаться вблизи клинической лаборатории в связи с необходимостью центрифугирования пробирки-вакутейнера с кровью не позднее 30 минут после забора.

Медицинский работник, осуществляющий забор крови, регистрирует в «Журнале регистрации образцов крови на АФП» дату взятия анализа, фамилию, имя, отчество пациента, возраст, адрес проживания, указывает порядковый номер пациента согласно сквозной нумерации;

2) в условиях клинической лаборатории лаборант:

центрифугирует пробирки-вакутейнеры через 30 минут после забора крови (но не позже 40 минут) в центрифуге со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 15 минут. После центрифугирования гель разделит содержимое пробирки на форменные элементы и сыворотку;

отбирает сыворотку пипеткой-дозатором с одноразовым наконечником и разливает в пробирку типа Эппендорф объемом 1,5-2,0 мл с защелкивающейся крышкой;

маркирует пробирки согласно порядкового номера пациента в соответствии с «Журналом регистрации образцов крови».

3) доставку образцов крови в лабораторию ИХА/ИФА КДЦ, ОД согласно плана, утвержденного Управлением. При этом организация ПМСП предусматривает выделение санитарного автотранспорта для доставки материала.

Для транспортировки пробирка типа Эппендорф с заполненной формой «Направление на ИХА/ИФА исследование» помещается в полиэтиленовый пакет. Образец должен быть доставлен в лабораторию ИХА/ИФА в течение 24 часов после получения сыворотки в термоконтейнере при температуре +2…+4^оС;

4) ИХА/ИФА образцов крови в лаборатории ИХА/ИФА КДЦ, ОД.

При этом лаборант лаборатории ИХА/ИФА: 

регистрирует в «Журнале регистрации образцов крови на АФП» дату получения анализа, фамилию, имя, отчество пациента, возраст, адрес проживания, указывает идентификационный номер пациента (соответствует номеру, указанному на пробирке);

проводит ИХА/ИФА с регистрацией полученных результатов в «Журнале регистрации образцов крови на АФП»;

в случае невозможности проведения исследований в день доставки производится заморозка биоматериала в морозильной камере при температуре -20^оС. При данной температуре биоматериал может храниться в течение 5 месяцев. Размораживание материала проводится при помешивании в течение 30 минут при комнатной температуре;

направляет результаты исследования крови на АФП в гепатологический центр (кабинет);

5) УЗИ печени проводится с регистрацией исследования в «Журнале регистрации УЗИ, выполненных в рамке скрининга» с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания. Результаты УЗИ направляются в гепатологический центр (кабинет).

18. Заключительный этап включает в себя дообследование, постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации. При этом:

1) врач гепатологического центра (кабинета) при получении результатов:

уровень АФП  200 нг/мл и выше – направляет пациента на КТ печени с болюсным контрастированием или МРТ печени с болюсным контрастированием в отделение лучевой диагностики организаций здравоохранения, определенных Управлением;

объемное образование печени при УЗИ – направляет пациента на КТ печени с болюсным контрастированием или МРТ печени с болюсным контрастированием, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем КТ;

уровень АФП ниже 200 нг/мл, диффузные изменения ткани печени, гепатит, цирроз, узловые образования при УЗИ – рекомендует с учетом функциональных проб печени, вирусной нагрузки проведение последующего обследования в рамках скрининга через 3 месяца.

При направлении на КТ, МРТ скрининг не является завершенным.  Скрининг является завершенным при получении результатов уточняющей диагностики на рак печени;

2) КТ печени с болюсным контрастированием, МРТ печени с болюсным контрастированием, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем КТ проводятся по направлению врача гепатологического центра (кабинета);

3) результаты скрининга рака печени вносятся в карту учета обследованных, больных вирусными гепатитами В, С, D, циррозом печени и прошедших скрининг на раннее выявление рака печени (форма 30-1/у) согласно приложению 3 к настоящему Руководству и передаются в территориальный информационно-аналитический центр ежемесячно в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным;

4) в случае назначения уточняющей диагностики рака печени, форма     № 30-1/У на пациента, прошедшего скрининговое исследование, считается заполненной и должна быть передана для занесения в электронную базу только после получения результатов всех назначенных исследований из КДЦ, ОД;

5) результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента направляются врачу отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП;

6) врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП после заполнения соответствующей документации направляет результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента участковому врачу/врачу общей практики.

5.  Организация проведения скрининга рака предстательной железы

19.  Подготовительный этап включает в себя:

1) определение Управлением организаций здравоохранения, в которых будет проводиться:

- забор крови – организации ПМСП;

- ИХА образцов крови – лаборатория ИХА КДЦ, ОД;

- уточняющая диагностика (осмотр уролога/онкоуролога, ПРИ, ТРУЗИ, многоточечная биопсия простаты) – КДЦ/КДО, ОД;

- гистологическое исследование пункционного биоптата предстательной железы – патоморфологическая лаборатория ОД, централизованная патоморфологическая лаборатория региона;

2) утверждение Управлением плана доставки биоматериала в лаборатории ИХА из городских районных, сельских поликлиник;

присвоение Управлением идентификационного номера каждой сельской, районной, городской поликлинике, который в дальнейшем указывается при нумерации пробирок для забора биоматериала, например: 3-20, где 3 – идентификационный номер организации ПМСП, 20 – порядковый номер пациента;

3) информационное сопровождение, приглашение на скрининг, в том  числе с использованием адресного приглашения, электронных и печатных средств массовой информации. При этом средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:

формирует список целевой группы мужского населения и обеспечивает явку пациентов в поликлинику сельской, районной, городской поликлиники в день забора анализов;

разъясняет необходимость проведения исследования;

формирует и согласовывает с врачом отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП врачебной амбулатории, сельской, районной, городской поликлиники график забора анализов согласно плана, утвержденного Управлением.

20. Этап проведения скрининга включает:

1) забор крови из вены на ПСА в 2 пробирки-вакутейнера объемом по 5,0 мл с активатором свертывания, с гелем для разделения сыворотки, без антикоагулянтов. Забор крови осуществляется на уровне городской, районной, сельской поликлиники согласно плана забора на ПСА, утвержденного Управлением.

При организации забора крови на ПСА необходимо предусмотреть, что пункт забора крови должен располагаться вблизи клинической лаборатории в связи с необходимостью центрифугирования пробирки-вакутейнера с кровью не позднее 30 минут после забора.

Медицинский работник, осуществляющий забор крови, регистрирует в «Журнале регистрации образцов крови на ПСА» дату взятия анализа, фамилию, имя, отчество пациента, возраст, адрес проживания, указывает порядковый номер пациента согласно сквозной нумерации;

2) в условиях клинической лаборатории лаборант:

центрифугирует пробирки-вакутейнеры через 30 минут после забора крови (но не позже 40 минут) в центрифуге со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 15 минут. После центрифугирования гель разделит содержимое пробирки на форменные элементы и сыворотку;

отбирает сыворотку пипеткой-дозатором с одноразовым наконечником и разливает в 4 пробирки типа Эппендорф объемом 1,5-2,0 мл с защелкивающимися крышками;

маркирует пробирки согласно идентификационному номеру организации ПМСП и порядковому номеру пациента согласно «Журналу регистрации образцов крови на ПСА»;

3) доставку образцов крови в лабораторию ИХА КДЦ, ОД согласно плана, утвержденного Управлением. При этом организация ПМСП предусматривает выделение санитарного автотранспорта для доставки материала.

Для транспортировки пробирки типа Эппендорф одного пациента помещаются в полиэтиленовый пакет с заполненной формой  «Направление на ИХА исследование» согласно приложению 4 к настоящему Руководству. Образцы должны быть доставлены в лабораторию ИХА в течение 24 часов после получения сыворотки в термоконтейнере при температуре +2…+4^оС;

4)      лаборант лаборатории ИХА КДЦ, ОД: 

регистрирует в «Журнале регистрации образцов крови на ПСА» дату получения анализа, фамилию, имя, отчество пациента, возраст, адрес проживания, указывает идентификационный номер организации ПМСП и порядковый номер пациента;

проводит ИХА с регистрацией полученных результатов в «Журнале регистрации образцов крови на ПСА»;

проводит дополнительно исследование биоматериала на свободный ПСА и [-2] проПСА с определением индекса здоровья простаты у пациентов 50, 54 и 58 лет при общем ПСА от 4 до 10 нг/мл; 

в случае невозможности проведения исследований в день доставки производится заморозка биоматериала в морозильной камере при температуре -20^оС. При данной температуре биоматериал может храниться в течение 5 месяцев. Размораживание материала проводится при помешивании в течение 30 минут при комнатной температуре;

направляет результаты исследования скрининга на ПСА в организацию ПМСП.

21. Заключительный этап включает в себя дообследование, постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.

При этом:

1) врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП при получении результатов скрининга на ПСА:

рекомендует пациенту пройти исследование крови на ПСА через 2 года при уровне общего ПСА менее 4 нг/мл;

направляет пациента к урологу/онкоурологу КДЦ/КДО, ОД для дообследования при уровне общего ПСА свыше 4 нг/мл.

При направлении к урологу/онкоурологу скрининг не является завершенным.  Скрининг является завершенным при получении результатов уточняющей диагностики на рак предстательной железы из КДЦ/КДО, ОД;

направляет результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента участковому врачу/врачу общей практики;

2) уролог/онкоуролог КДЦ/КДО, ОД проводит осмотр, ПРИ, затем:

при индексе здоровья простаты менее 25, наличии картины воспаления рекомендует противовоспалительное лечение, исследование крови на ПСА через 2 года;

при уровне общего ПСА свыше 4 нг/мл, индексе здоровья простаты более 25 направляет пациента на ТРУЗИ и многоточечную пункционную биопсию.

3) морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией с указанием суммы баллов по Глисону.

После получения результатов биопсии уролог/онкоуролог КДЦ/КДО, ОД:

направляет врачу отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП результаты ПРИ, ТРУЗИ  согласно приложению 5 к настоящему Руководству;

направляет пациентов с верифицированным диагнозом рака в ОД, с последующим динамическим наблюдением у районного онколога по месту жительства;

рекомендует пациентам с установленным диагнозом доброкачественной гиперплазии предстательной железы и другими заболеваниями предстательной железы дообследование и лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения, а также динамическое наблюдение у уролога в КДЦ/КДО, хирурга (уролога) по месту жительства;

рекомендует пациентам с уровнем общего ПСА более 4 нг/мл без выявленной патологии предстательной железы динамическое наблюдение у уролога (хирурга) по месту жительства;

4) результаты скрининговых осмотров целевых групп мужского населения вносятся в статистическую карту профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента (форма           025-08Доп/у) согласно приложения 2 к настоящему Руководству и передаются в территориальный информационно-аналитический центр ежемесячно в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным;

5) в случае назначения уточняющей диагностики на рак предстательной железы, форма 025-08Доп/у на пациента, прошедшего скрининговое исследование, считается заполненной и должна быть передана для занесения в электронную базу только после получения результатов всех назначенных исследований из КДЦ, ОД.

_____________________

Приложение 1

к Руководству по организации

и проведению скрининга

на раннее выявление рака пищевода,

 рака желудка, рака печени и

рака предстательной железы

в пилотных регионах

Приложение 2

к Руководству по организации

и проведению скрининга

на раннее выявление рака пищевода,

 рака желудка, рака печени и

рака предстательной железы

в пилотных регионах

А4 форматы

Формат А4

Медициналық ұйым (Медицинская организация) _______________________________________________

Амбулаториялық карта № амбулаторной карты ______________________ учаске № участка _____________

ЖСН  !__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!

АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ПАЦИЕНТТІҢ ПРОФИЛАТИКАЛЫҚ МЕДИЦИНАЛЫҚ ТЕКСЕРІП-ҚАРАУДЫҢ (СКРИНИНГТІҢ) СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (СКРИНИНГА) АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

1. Тегі/Фамилия___________________Аты/Имя______________Әкесінің аты/Отчество________________

2. Туған күні/Дата рождения  /__/__/   /__/__/   /__/__/__/__/ж. г.

3. Жынысы/Пол: 1-ер/муж; 2-әйел/жен

4. Ұлты/Национальность _________________________ 5. Тұрғын/Житель: 1-қала/города; 2-ауыл/села

6. Тұратын жері/Место жительства: облыс/область____________________ қала/город__________________ аудан/район____________________________

елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село) ________________________________

7. Тіркелген тұрғын/Прикрепленный житель: 1 – иә/да,  2 – жоқ/нет

8. Бекітілген медициналық мекеме/Медицинская организация прикрепления_______________________

9. Мүгедектік/Инвалидность: 1-бар/ есть; 2- жоқ/нет  9.1 Мүгедектік обы/Группа инвалидности (16 жастан бастап/от 16 лет)  ___________

9.2 Мүгедектігі бойынша диагноз/Диагноз по инвалидности _______________________________________ АХЖ-10 шифры/шифр МКБ-10  ____________

10. Бойы/Рост_______(см) 11. Салмағы/Вес____(кг) 12. Кетле индексі/Индекс Кетле: 1-25-кедейін/до 25; 2-25-30 аралығы/от 25 до 30; 3-30 және одан жоғары/от 30 и выше.

13. Белінінің көлемі/Объем талии. 13.1 Ерлер/Мужчины: 1- 94 см-ға дейін/до 94 см; 2-94 см және одан көп/2-94 см и более. 13.2 Әйелдер/Женщины: 1-80 см-ға дейін/до 80 см;2-80 см-ға дейін және одан көп/ 2-80 см и более.

14. Темекі шегу (ең болмағанда күніне бір темекі)/Курение (хотя бы одну сигарету в день): 1-жоқ/нет; 2-иә/да

15. Алкоголдік ішімдіктерді тұтыну, тұтынуы аптасына екі реттен кем емес/Употребление алкогольных напитков, разовое потребление не менее 2-х раз в неделю.

15.1 Ерлер 35-65 жас/Мужчины 35-65 лет: 1-тұтынбаймын/не употребляю; 2-аптасына бір рет , не одан да сирек/употребляю 1 раз в неделю и реже; 3-иә, сыра 0,5л дейін/да, пиво до 0,5 л; 4-иә, сыра 0,5л көп/да, пиво более 0,5 л; 5-иә, шарап 250 мл дейін/да, вино до 250 мл; 6-иә, шарап 250 мл көп/да, вино более 250 мл; 7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл дейін/да, водку и другие крепкие напитки до 50 мл; 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл көп/да, водку и другие крепкие напитки более 50 мл.

15.2 Ерлер 18-34 жас, барлық жастағы әйелдер/Мужчины 18-34 лет, женщины всех возрастов: 1-тұтынбаймын/не употребляю; 2-аптасына бір рет, не одан да сирек/употребляю 1 раз в неделю и реже; 3-иә, сыра 0,25л дейін/да, пиво до 0,25 л; 4-иә, сыра 0,25л көп/да, пиво более 0,25 л; 5-иә, шарап 120 мл дейін/да, вино до 120 мл; 6-иә, шарап 120 мл көп/да, вино более 120 мл; 7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл дейін/да, водку и другие крепкие напитки до 25 мл; 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл көп/да, водку и другие крепкие напитки более 25 мл.

16. Дене қимылы белсенділігі/Физическая активность – күнделікті дене жаттығулары 30 минуттан кем емес (жүру, жаттығулар және т.б.)/ежедневная физическая нагрузка (ходьба, упражнения и т.д.) не менее 30 минут: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

17. Сіздің ата-анаңызда жүрек аурулары бар ма (гипертония, ЖИА)/Имеются (-лись) ли у Ваших родителей болезни сердца (гипертония, ИБС): 1-жоқ/нет; 2-иә/да

18. Сіздің кеудеңізде тыныштықта немесе салмақ түскенде (психоэмоционалдық, физикалық) ауыру немесе басқа да жағымсыз сезімдер бола ма, салмақ түсіруді доғарғанда олар 10 минут ішінде басылады ма немесе жүрек ырғағы қалпына келе ме/Появляется ли у Вас боль или другие неприятные ощущения за грудиной в покое или при нагрузке (психоэмоциональная, физическая), проходящие при ее отмене в течение до 10 минут или перебои в ритме сердца: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

19. Сізде бас ауыруы бола ма/Отмечаются ли у Вас головные боли: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

20. Сізде артериялық қысым жоғарылауы бола ма/Отмечается ли у Вас повышение артериального давления: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

21. Артериялық қан қысым (систолалық/диастолалық), орташа /Артериальное давление (систолическое/диастолическое), среднее _____/_____мм.с.б. мм.рт.ст.

22. Сіздің көруіңіз нашарлауы байқала ма/Наблюдается ли у Вас снижение остроты зрения: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

23. Сіздің көз алдыңызда «пленка» бар ма/Имеются ли у Вас жалобы на «пелену» перед глазами: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

24. Сіздің ата-анаңызда глаукома бар ма (болды ма)/Имеется (-лась) ли у Ваших родителей глаукома: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

25. Сізде 4 диоптриидан асатын жақыннан көргіштік бар ма/Есть ли у Вас близорукость, превышающая 4 диоптрии: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

26. Сізде соңғы жылы үлкен дәретіңізде патологиялық қоспалар байқала ма/Отмечаются ли у Вас в течение последнего года патологические примеси в кале: 1-жоқ/нет; 2-қан/кровь; 3-сілемей/слизь; 4-ірің/гной

27. Тек әйелдер үшін/Только для женщин: Сізде жыныстық қатынастан кейінгі қан кетулер болады ма/бывают ли у Вас контактные кровотечения: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

28. Қанайналым жүйесі және қант диабеті ауруларын анықтайтын тексерудің нәтижесі/Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и сахарного диабета (18,25,30,35,40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64 года)

28.1 ЭКГ/ЭКГ: 1-норма/норма; 2-патология/патология; 3-жүргізілмеді (көрсетілмеген)/не проведена (не показана)

28.2 Холестерин деңгейі/уровень холестерина: 1-менее 5,2 ммоль/л; 2-5,2 ммоль/л и выше 3-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

28.3 Глюкоза/глюкоза 1-3,88-ден 5,55 ммоль/л-ге дейін/ от 3,88 до 5,55 ммоль/л; 2-5,55 ммоль/л және жоғары/ 5,55 ммоль/л и выше; 3-диспансерлік бақылауда тұр /состоит на диспансерном учете

29. Глаукоманы анықтайтын тексерудің нәтижесі/Результаты обследования на выявление глаукомы (40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 лет)

29.1 Көзішілік қысым/Внутриглазное давление: 1-норма/норма; 2-жоғарылаған/повышенное; 3-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

30. Ісікалды және ісік ауруларын анықтайтын тексерулердің нәтижесі/Результаты обследования на выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний.

30.1 Жағындыларды цитологиялық зерттеу/Цитологическое исследование мазков (30,35,40,45,50,55,60 лет): 1-норма/норма; 2-микроорганизмдер/ микроорганизмы; 3-эпителий жасушаларының басқа өзгерістері (жасушалардың реактивтік өзгерістері, гистерэктомиядан кейінгі бездік жасушалар, атрофия)/другие изменения эпителиальных клеток (реактивные клеточные изменения, железистые клетки после гистерэктомии, атрофия), 4-ASC-US; 5-ASC-H; 6-LSIL; 7-HSIL, 8-CIS; 9-қатерлі ісік/рак; 10-басқалары (40 жастан асқан әйелдерде эндометрия жасушалары)/другое (эндометриальные клетки у женщин старше 40 лет); 11-жүргізілмеген/ не проведена; 12-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

30.2 Кольпоскопия (айғақтары бойынша)/ Кольпоскопия (по показаниям): 1-жүргізілді/проведена; 2-жүргізілген жоқ/не проведена

30.3 Жатыр мойыны биопсиясының нәтижесі/Результат биопсии шейки матки (по показаниям): 1-басқалары /другое; 2-CIN I; 3-CIN II; 4-CIN III; 5-CIS; 6-AIS; 7-қатерлі ісік/рак; 8-жүргізілмеген/ не проведена.

30.4 Маммография/Маммография (50,52,54,56,58,60 лет): 1-М1; 2-М2; 3-М3; 4-М4; 5-М5; 6-M6а; 7-M6б; 8-жүргізілмеген/ не проведена; 9-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

30.5 Скриниг бойынша маммография аркылы тексеру/Обследована маммографически по скринингу: 1-алгашкы рет/впервые; 2-кайтара/повторно

30.6 Гемокульт-тест/Гемокульт-тест (50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 лет): 1-оң/положительный; 2-теріс/отрицательный; 3-жүргізілмеген/не проведен; 4-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

30.7 Скрининг бойынша гемокульт-тест аркылы тексеру/Проведен гемокульт-тест по скринингу: 1-алгашкы рет/впервые; 2-кайтара/повторно

30.8 Колоноскопия (айғақтары бойынша)/Колоноскопия (по показаниям): 1-KS1; 2-KS2; 3-KS3; 4-KS4; 5-KS5a, 6-KS5б; 7-KS6; 8-KS8; 9-жүргізілмеген/не проведена

30.9 Эзофагоскопия (мужчины и женщины 50, 52, 54, 56,58, 60 лет): 1-ES1; 2-ES2; 3-ES3; 4-ES4; 5-ES5; 6-ES6; 7-ES7; 8-ES8; 9-ES9; 10-ES10; 11-ES11; 12-ES12; 13-жүргізілмеген/не проведена; 14- диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

30.10 Гастродуоденоскопия (мужчины и женщины 50, 52, 54, 56,58, 60 лет): 1-GS1; 2-GS2; 3-GS3; 4-GS4; 5-GS5; 6-GS6; 7-GS7; 8-GS8; 9-GS9; 10-GS10; 11-GS11; 12-жүргізілмеген/не проведена; 13-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

30.11  ПАА нәтижелері/Результаты ПСА (ерлер 50, 54, 58, 62, 66 жас): 1-төмен 4 нг/мл/ниже 4 нг/мл; 2-4 тен 10 нг/мл дейін/от 4 до 10 нг/мл; 3-10 нг/мл және астам/ выше 10 нг/мл; 4-жүргізілмеген/не проведен; 5-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

30.12 бос ПАА және [-2] проПАА (айғақтары бойынша)/ Cвободный и [-2] проПСА (по показаниям): 1-жүргізілді/проведен; 2-жүргізілген жоқ/не проведен

30.13 Простатаның денсаулық индексі/Индекс здоровья простаты: 1-ден 25/до 25; 2-25 және жоғары/ 25 и выше; 3-жүргізілмеген/не определен

30.14 Простата биопсиясының нәтижелері (көрсеткіштері бойынша)/Результаты биопсии предстательной железы (по показаниям): 1-ісік жасушалары жоқ/опухолевые клетки не обнаружены; 2- қуықасты безінің қатерсіз гиперплазиясы/доброкачественная гиперплазия предстательной железы; 3-қабыну/воспаление;  4-қуықасты безінің интраэпителиалдық неоплазиясы/простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН); 5-қалыпсыз кіші ацинарлық пролиферация /атипическая мелкоацинарная пролиферация ASAP;  6-обыр/рак: 6а- Глисон 2-4; 6б-Глисон 5-7; 6в-Глисон 8-10

31.  Қаралуы/Посещения:

* П –МСАК/ПМСП;  Д – үйде/на дому;  А–үйдегі актив/актив на дому; У – ұйымдарда/в организации;  К – жылжымалы медициналық кешенде/ в передвижном медицинском комплексе

32. Скринингтік тексерудің нәтижесі/Результаты скринингового обследования:

32.1 Дені сау/Здоров(а): 1-жоқ/нет; 2-иә/да

32.2 Мінез-құлық қауіп факторлары анықталды /Выявлены поведенческие факторы риска: 1-темекі шегу/курение; 2-ішімдікке салыну/злоупотребление алкоголем; 3-дененің артық салмағы/избыточная масса тела; 4-дене қимылы белсенділігінің төмендігі/низкая физическая активность

32.3 Биологиялық қауіп факторлары анықталды/Выявлены биологические факторы риска: 1-тұқымқуалаушылыққа бейімділік/наследственная предрасположенность; 2-гипертензия/гипертензия 3-гиперлипидемия/гиперлипидемия; 4-гипергликемия/гипергликемия

*) Диагноздардың әр қайсысы үшін/Для каждого из диагнозов: 1-ушыққан ауру/острое заболевание; 2-алғаш тіркелген созылмалы немесе алғаш анықталған/впервые в жизни зарегистрированный хронический или установленный впервые; 3- бұрыннан белгілі созылмалы  ауруы/ известное ранее хроническое заболевание. 

33. Диспансерлік бақылау топтары/Группа диспансерного наблюдения: 1-IА; 2-IБ; 3-II; 4-III

34. МСАК дәрігеріне жіберілді (учаскелік дәрігер, жалпы практика дәрігері)/Направлен к врачу ПМСП (участковый врач, врач общей практики): 1-жоқ/нет; 2-иә/да

35. Скрининг-тексерудің күні/Дата окончания скрининг-обследования: _____  ________  ______ жылғы/года

36. Скрининг жүргізген адамның ТАӘ/ФИО лица, проводившего скрининг ____________________________

Дәрігердің коды/Код врача_________

Берілген мәліметтердің растығын мақұлдаймын/Подтверждаю, что вся представленная информация достоверна.

Приложение 3

к Руководству по организации

и проведению скрининга

на раннее выявление рака пищевода,

 рака желудка, рака печени и

рака предстательной железы

в пилотных регионах

Медицинская организация, наблюдающая больного_________________________________________________________

Карта учета обследованных, больных вирусными гепатитами В, С, D,

циррозом печени и прошедших скрининг на раннее выявление рака печени

 №_________

Э/извещение №_____  от_____________      

1.Фамилия  _________________________ Имя _____________________ Отчество ________________________

2.  Дата рождения (дд/мм/гггг) ___/__/_____ г.   3. Пол:  1- муж ; 2- жен   4. Национальность __________________

5.   1 - Паспорт   2 - Уд. личности    3 - Свид-во о рождении   4 - Прочие ________________________________

 Серия ____________  Номер  ________________    Дата выдачи ___/____/______г.            ИНН 

6. Регистрационный медицинский номер 

7. Место жительства: область ___________________ район _______________   поселок, село ___________________­­­____ улица__________________________________ дом №________ квартира №________

8. С какого года проживает в данной местности ___________

9. Семейное положение: 1-никогда не состоял (-а) в браке; 2-состоит в браке; 3-разведен (-а); 4-вдовец (вдова).

10.Социальное положение:  служащий;  рабочий;  фермер;  пенсионер;  учащийся;  домохозяйка;  лицо, занятое индивидуальным трудом;  служитель культа;  безработный;  иное.

11. Образование :     1-без образования   2- начальное   3-среднее   4-среднее спец.   5- незаконченное высшее    6-высшее

12. Категория населения: 1.Работающие; 2.Зарегистрированные безработные; 3.Незарегистрированные безработные;  4.Организованные дети; 5.Неорганизованные дети;  6.Учащиеся очной формы обучения старше 18 лет; 7.Инвалиды детства; 8.Инвалиды по заболеванию;  9.Участники ВОВ;  10. Инвалиды ВОВ; 11.Оралман.

===========================Для медицинских работников =================================

       13. Место работы:  область _______________ район ___________ поселок, село _______________________  организация  ___________________________________________________________________________________

       14.     АУП    Врачи    СМР    Прочие    (выбрать одно)

       15. ВУЗ (СУЗ) _______________________________________________________ год окончания  __________

       16. Специальность, по которой работает___________________________ стаж работы по ней с  ________г.,

             из них в данной организации  с ________г.        17. Ученая степень:   1 - КМН;  2 - ДМН

       18. Занимаемая должность_______________________________________ стаж работы по ней с   ________г.

       19. Общий медицинский  стаж  с   _______г.        20. Перерыв медицинского стажа составил ______лет

====================================================================================

21. Клинические данные  (выбрать одно или несколько)

1.       Основные жалобы при обращении: □ боль, □ тяжесть в правом боку, □ боль в эпигастрии, □ слабость, □ головная боль,

 □ снижение работоспособности,  □ нарушение сна,  □ тошнота, □ рвота, □ запоры, □ диарея, □ потеря в весе, □ вздутие живота, □ желтуха, □ лихорадка, □ другое

2.       Внепеченочные проявления: □ телеангиоэктазии, □ пальмарная эритема, □ ксантелазмы,   □ капиллярит, □ кожная сыпь, □ артрит, □ тиреоидит, □ анемия, □ тромбоцитопения,  □ лейкопения, □ криоглобулинемия, □ узелковый периартериит, □ гломерулонефрит, □ тестикулярная недостаточность, □ сахарный диабет, □ другое

22. Группа риска:      (подчеркнуть нужное)

1. Беременные, 2-имеющие в анамнезе оперативные вмешательства, 3- имеющие в анамнезе переливание крови и ее компонентов;

2. Больные: 1-больные гемофилией, 2-больные онкогематологическими заболеваниями, 3-больные на гемодиализе, 4- с заболеваниями крови, 5- больные злокачественными новообразованиями;

3. Персонал медицинских отделений: 1-стоматологических кабинетов, 2-хирургических отделений, 3-акушерско - гинекологических отделений, 4-гематологических отделений, 5-центров крови, 6-отделений или центров гемодиализа, 7-лабораторий, 8-других отделений;

4. Лица рискованного поведения: 1-потребители инъекционных наркотиков (ПИНы), 2-гомосексуалы (МСМ), 3-работники коммерческого секса (РС);

5. Сфера обслуживания;     6. Другое

====================================================================================

23. Пути передачи:      (подчеркнуть нужное)

1. Искусственные пути передачи - Медицинские процедуры и манипуляции:

    1-переливание крови и кровезаменителей, 2-гемодиализ, 3-операции, 4-катетеризация, 5-протезирование,

    6-трансплантация  органов и тканей, 7-лечение и протезирование зубов, 8- иглорефлексотерапия в медицинских организациях,

    9-иссечение крайней плоти (обрезание)  в медицинских организациях, 10-другие инвазивные медицинские процедуры

2. Искусственные пути передачи - Косметологические инвазивные процедуры:

    1-косметологические операции; 2-косметические манипуляции (татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр, бритье в парикма-

     херских),    3-косметологические инъекции, 4-другие косметологические инвазивные процедуры и манипуляции

3. Естественные:

    1-вертикальный, 2-половой, 3-гемоконтактный (использование общих предметов ухода и др.), 4-иглоукалывание или др.

    вмешательства во внебольничных условиях, 5-травмы с нарушением  целостности кожи без обращения в мед.организации

====================================================================================

24. Результаты лабораторных исследований

   24.1.  Результаты ИФА диагностики

+ (плюс) - положительный результат,           - (минус) - отрицательный результат

24.2. Результаты ПЦР

+ (плюс) - положительный результат,           - (минус) - отрицательный результат

24.3. Степень активности: 1-минимальная (АЛТ/АСТ в пределах нормы), 2- слабая (1,5 – 3 нормы), 3 – умеренная (3,5-9 норм), 4 – выраженная (10 и более норм)

24.4.Морфологические изменения: 0- гистологические исследования не проводились, 1- F0 без фиброза; 2 – F1 слабовыраженный перипортальный фиброз; 3 – F2 умеренный фиброз с портопортальными септами; 4 – F3 выраженный фиброз с портоцентральными септами ; 5 – F4 цирроз печени

24.5. Исследования на ВИЧ-инфекцию:   Дата ____ ____ _____ г.            Результат:  □ отрицательный  □ положительный  

25.  При положительном ВИЧ дополнительное исследование в Центре СПИД:

Дата выдачи результата анализа   _____  _______ _____ г.  Результат иммуноблотинга  - 1-отрицательный  2-положительный  

====================================================================================

26. Заключительный диагноз ___________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________  шифр МКБ-10________

27. Дата установления диагноза: /____/_____/_____(дд/мм/гггг)

28. Дата взятия на учет: /____/_____/____/ (дд/мм/гггг)

29. Взят на учет: 1-с диагнозом, установленным впервые; 2-с ранее установленным диагнозом; 3-состоит на учете в  ведомственной лечебной организации;  4. учтен посмертно

30. Обстоятельства выявления заболевания: 1-обратился самостоятельно; 2- при сдаче донорской крови; 3-при проведении профосмотра; 4- при других обстоятельствах; 5-учтен посмертно

31. Наличие в анамнезе:  вирусного гепатита 1-да 2- нет;  вакцинации от гепатита В  1 -да  2- нет;

                                               дата вакцинации 1-ая ___ ___ ______г;      2-ая ___ ___ _____г;       3-я ___ ___ _____г

   32. Сопутствующие заболевания:

           33. Используемые лекарственные препараты: (отмечать только  препараты по гос.закупу)

34.  Данные о состоянии больного:

*) 1- полностью трудоспособен; 2– способен к легкой работе; 3- более 50 % времени проводит в постели, способен обслуживать себя; 4- лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи.

**) 1-вылечен. 2-улучшение, 3-без улучшения, 4-ухудшение

35. Мониторинг противовирусной терапии:  2.1 вирусологический ответ быстрый  (1 мес)

2.2 вирусологический ответ ранний     (3 мес)

2.3 вирусологический ответ по окончании лечения

2.4 вирусологический ответ через 6 мес. после окончания лечения

36. Инвалидность по основному заболеванию:1 – инвалид 1-й гр.  2; – инвалид 2-й гр.; 3 – инвалид 3-й гр.; 4– отказ от инвалидности; 5 – нет инвалидности.   

37. Осложнения:   □ цирроз печени,    □ рак печени,    □ другое

38. Дата снятия с диспансерного учета ____/_____/_____/  г.

  39. Причина снятия с диспансерного учета:  1-выздоровление,  2-диагноз не подтвержден,  3-выезд,  4-умер

39.1. Причина смерти (диагноз) ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ шифр МКБ-10 _________

 40. Противоэпидемические мероприятия:

Количество лабораторно обследованных контактных _________чел.    

Выявлено с положительными результатами на ВГВ, ВГС (подчеркнуть нужное)  __________ чел.

Количество подлежащих контактным прививкам против ВГВ    _________________      Привито _____________ 

Примечание: Карта заполняется на всех обследованных  лиц, оказавшимися здоровыми и больными гепатитом В, С, D и циррозом печени. На обследованных лиц, оказавшимися здоровыми заполняются только пункты 1-24.1 и 26. В пункте 26 «Заключительный диагноз» на здоровый контингент указывать шифр МКБ-10 Z11.5 (специальное скрининговое обследование с целью выявления других вирусных болезней).

41. Результаты скринингового обследования на выявление рака печени:

41.1. Определение уровня альфа-фетопротеина (АФП) в крови методом иммунохимического/иммуноферментного анализа (4 раза в год среди пациентов с циррозами вирусной этиологии и 2 раза в год среди пациентов с циррозами невирусной этиологии):

41.2.  Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени (4 раза в год среди пациентов с циррозами вирусной этиологии и 2 раза в год среди пациентов с циррозами невирусной этиологии):

41.3. УЗИ с применением методов допплерографии (по показаниям): 1-проведена; 2-не проведена

41.4. КТ печени с болюсным контрастированием (по показаниям): 1 - проведена; 2 - не проведена

41.5. МРТ печени с болюсным контрастированием (по показаниям): 1 - проведена; 2 - не проведена

41.6. Пункционная биопсия печени (по показаниям): 1 - проведена; 2 - не проведена

41.7. Диагноз гепатоцеллюлярного рака установлен: 1 - да, с морфологическим подтверждением; 2 - да, без морфологической верификации; 3 - нет.

42. Врач:  (Ф.И.О.)_____________________  Подпись_____________________

Приложение 4

к Руководству по организации

и проведению скрининга

на раннее выявление рака пищевода,

 рака желудка, рака печени и

рака предстательной железы

в пилотных регионах

А5 форматы/ Формат А5

Медициналық ұйым (Медицинская организация) _____________________________________

Амбулаториялық карта № амбулаторной карты __________ учаске № участка ____________

Қанның  иммунохимиялық

жалпы  ПАА,  БОС  ПАА, проПАА[-2]  анализі

№___________

ИМУННОХИМИЧЕСКИЙ  АНАЛИЗ  КРОВИ

НА  ОБЩИЙ  ПСА,  СВОБОДНЫЙ ПСА,  [-2]проПСА

Талдауды орындау күні /Дата выполнения анализа _________________________________

Пациенттің ТАӘ/ФИО пациента_________________________________________________

Туған күні/Дата рождения_______________________Жасы/Возраст____________________

Тұратын жері/Место жительства: облыс/область____________________________________ қала/город_________________________аудан/район ________________________________

елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село) ___________________________

көшесі/улица______________үй/дом__________пәтер/квартира_______________________

Анализ тапсыруға жіберген дәрігердің аты-жөні/ФИО врача, направившего на анализ _____________________________________________________________________________

Қан алу күні/Дата забора крови  ______________________________

Зерттеу жүргізген зертханашы-дәрігердің (зертханашы) аты-жөні/ФИО врача-лаборанта (лаборанта), выполнившего исследование_________________________________________

Талдауды орындау күні /Дата выполнения анализа __________________________________

*при первичном определении ПСА ** при повторном определении ПСА

Приложение 5

к Руководству по организации

и проведению скрининга

на раннее выявление рака пищевода и

 рака желудка, рака печени,

рака предстательной железы

в пилотных регионах

Результаты ПРИ и ТРУЗИ

Фамилия, имя, отчество      ______________________________________________________

Дата:   ____________________________№ исследования_____________________________

Уровень: общ.ПСА_________нг/мл; своб.ПСА ________[-2]проПСА_________phi_______